للتواصل معنا على
00420722932229
واتس اب
الرئيسية
نحن
للاتصال
خدماتنا
المصحات في التشيك
مصحة كليمكوفيتسه
مصحة داركوف
مصحة دوبي
مصحة شجرة الحياة
مصحات تبليتسه
مصحة ترمال كارلوفي فاري
مصحة ياخيموف
مركز اركادا
السياحة في اوروبا
Menu
الرئيسية
نحن
للاتصال
خدماتنا
المصحات في التشيك
مصحة كليمكوفيتسه
مصحة داركوف
مصحة دوبي
مصحة شجرة الحياة
مصحات تبليتسه
مصحة ترمال كارلوفي فاري
مصحة ياخيموف
مركز اركادا
السياحة في اوروبا
نمودج الاستشارة للعلاج الطبيعي
استمارة طبية
اسم المريض
*
اسم المريض
*
تاريخ ميلاد المريض بالميلادي
*
MM slash DD slash YYYY
البريد الالكتروني
*
رقم التلفون
*
الواتس اب
*
طول المريض
*
وزن المريض
*
التشخيص الرئيسي لحالة المريض
تاريخ الاصابة
MM slash DD slash YYYY
قدرة المريض على الحركة:
*
يتحرك بشكل طبيعي
ضعف في الحركة
حركة طبيعية في الأطراف مع عدم القدرة على الوقوف
حركة طبيعية في الأطراف مع عدم القدرة على المشي
فقط الجزء العلوي يتحرك
فقط الجزء السفلي يتحرك
فقط النصف الايسر من الجسم يتحرك
يستطيع المشي بضع خطوات بمساعدة
لا يستطيع الجلوس
المريض يستخدم ادوات مساعدة في الحركة:
*
لاشيئ
يستخدم كرسي متحرك
يستخدم مشاية
يستخدم عكاز
كرسي كهربائي
الحالة العامة للمريض:
يتحكم بالبراز
*
نعم
لا
يتحكم بالبول
*
نعم
لا
يستخدم قسطرة دائمة
*
نعم
لا
يستخدم قسطرة متغيرة
*
نعم
لا
يستخدم كندم طبي
*
نعم
لا
يستخدم حفاضات
*
نعم
لا
المريض يستطيع التنفس طبيعيا
*
نعم
لا
المريض يستطيع الاكل بنفسه بدون مساعدة
*
نعم
لا
المريض يستطيع ان يلبس ثيابه بنفسه
*
نعم
لا
المريض مدرك ومتعاون مع من حواليه
*
نعم
لا
المريض يعتمد على نفسه
*
نعم
لا
يستخدم أنبوب للتغذية
*
نعم
لا
يستخدم أنبوب في الجسم لإخراج البراز
*
نعم
لا
يستخدم أنبوب في الجسم لإخراج البول
*
نعم
لا
الحالة الطبية للمريض:
المريض مصاب بالتقرحات في اي موضع من الجسم
*
نعم
لا
المريض مصاب بالسكري
*
نعم
لا
المريض يستخدم انسولين
*
نعم
لا
المريض لديه مشاكل بالقلب
*
نعم
لا
المريض مصاب بضغط الدم
*
نعم
لا
المريض لديه اي امراض معدية
*
نعم
لا
المريض مصاب بتجلط في الوريد
*
نعم
لا
المريض يعاني من حالة الاكتئاب
*
نعم
لا
تحميل التقارير الطبية للمريض
اترك الملفات هنا او
اختار الملفات
Accepted file types: jpg, gif, png, pdf, rar, zip, iso, mp4, Max. file size: 256 MB, Max. files: 10.
تحميل الفيديو الخاص بحركة المريض
اترك الملفات هنا او
اختار الملفات
Accepted file types: jpg, gif, png, pdf, rar, zip, iso, mp4, Max. file size: 256 MB, Max. files: 10.
كل البيانات الشخصيةالمستخدمة في هدا النمودج محمية بقانون حماية المعلومات الشخصية
اوافق على استخدام بياناتي من قبل مركز الخليج لخدمات العلاج الطبيعي
Arabic
Arabic